La silicona se ha utilizado en Medicina desde el año 1960 como material protésico en diferentes especialidades, siendo los implantes mamarios de silicona introducidos 2 años más tarde. Respondiendo a datos de vigilancia epidemiológica referentes a la posible asociación de estos últimos con la incidencia de cáncer, enfermedades de tejido conectivo y enfermedades autoinmunes, en 1992 la máxima entidad sanitaria de los EE.UU, la FDA (Food and Drugs Administration) prohibió su uso.
Posteriormente, el instituto de Medicina Americano (NHI-National Health Institute) concluyó que no existía suficiente evidencia de tal asociación, tras lo que la FDA aprobó nuevamente su uso para 2 empresas fabricantes, Allergan ® y Mentor Corp®.
Enfermedad Asociada a Implantes Mamarios (BII)
La Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Estética (ASPS) ha reportado la existencia de pacientes con implantes mamarios que refieren síntomas sistémicos (fatiga, debilidad, artromialgias, rigidez articular matutina, ojos y boca seca), los cuales creen relacionados a los mismos. Distintos autores agrupan estos síntomas con el término "enfermedad asociada a implante mamario" o "breast implant illness" (BII). Este término no hace referencia estrictamente a un diagnóstico médico reconocido, sino a una entidad aún en discusión que ha motivado múltiples publicaciones de Cirugía Plástica en los últimos 2 años, despertando la preocupación tanto de los cirujanos plásticos como de pacientes en todo el mundo.
En cuanto a la patogenia de la enfermedad asociada a implantes, una de las teorías vigentes postula que los implantes de silicona, así como partículas orgánicas e inorgánicas procedentes de los mismos que entran en contacto con el organismo, actúan como adyuvantes generando una reacción inflamatoria exagerada y crónica a través de su interacción con el sistema inmune innato y adquirido de las mujeres que los portan.
A pesar de que diversos autores definen un síndrome relacionado a los implantes mamarios de silicona, ninguno de los artículos consideran la BII como una enfermedad reconocida. Magnusson menciona el surgimiento de un grupo de pacientes que presentan síntomas sistémicos que se piensa que se asocian a implantes mamarios y que se han denominado colectivamente bajo el término BII. Kappel plantea que tras la colocación de implantes mamarios de silicona, independientemente de su marca o fabricante y "a su debido tiempo", pueden aparecer problemas de salud que en conjunto se denominan BII.
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A su vez, propone que el término BII es el más adecuado para referirse a las características reales de los problemas de salud relacionados con la silicona. Lachmansingh afirma que BII no es un diagnóstico médico oficial, sino un término utilizado por pacientes con implantes de silicona que se autodefinen con síntomas como fatiga, ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, alopecia, dolor torácico, fotosensibilidad, cefalea y problemas neurológicos.
Tang no define por sí misma la BII, sino que menciona un grupo de pacientes que, en sitios de internet, solicitan la retirada de sus implantes mamarios porque presentan BII, un termino usado para describir un conjunto de síntomas y signos que piensan que son causados por las prótesis mamarias. En este sentido, Adidharma menciona que el término BII "se ha usado para referir desde síntomas vagos como fatiga, hasta enfermedades sistémicas como las autoinmunes" y que aparentemente se relacionan con los implantes mamarios a pesar de que no existe evidencia científica para hacerlo.
Rohrich utiliza el término enfermedad asociada a silicona y dice que "no tiene una definición clara, pero ha sido popularizado por el personal de salud y los medios". Disa J. en su crítica al artículo de Rohrich, concuerda en concluir que no hay evidencia para definir este nuevo síndrome de BII, agregando que "la información poco científica puede hacer más daño que beneficio al alentar a los medios y las redes sociales con desinformación".
De Boer describe una secuencia temporal del síndrome autoinmune inducido por adyuvantes (ASIA por sus siglas en inglés Autoinmune Syndrome Induced by Adyuvants) por incompatibilidad con los implantes de silicona (SIIS por sus siglas en inglés Silicon Implant Incompatibility Syndrome), síndrome cuyas manifestaciones clínicas coinciden con las que se han popularizado actualmente dentro del concepto de BII. Este autor menciona que las pacientes con implantes presentan quejas inespecíficas como artralgias, mialgias y fatiga, que en el pasado han recibido diferentes denominaciones como enfermedad humana adyuvante, enfermedad mamaria adyuvante, síntomas complejos asociados a silicona, y más recientemente ASIA, debido a incompatibilidad con implantes mamarios (SIIS).
Colaris describe criterios diagnósticos mayores para ASIA: exposición a un estímulo externo como infección, vacuna, silicona, adyuvante, que se presenta antes de las manifestaciones clínicas; aparición de manifestaciones clínicas típicas: mialgias, miositis o debilidad muscular, artralgias o artritis, fatiga crónica o trastornos del sueño, manifestaciones neurológicas, sobre todo de desmielinización, pérdida de memoria o problemas cognitivos, fiebre o boca seca, así como el hecho de que eliminar el agente causal genere remisión de los síntomas o haya biopsia típica de los órganos involucrados.
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Los criterios menores son: anticuerpos o autoanticuerpos dirigidos al supuesto adyuvante, otras manifestaciones clínicas (como síndrome de colon irritable), HLA específicos y enfermedad autoinmune como esclerosis múltiple o esclerosis sistémica. Así como de Boer y Colaris, otros autores de esta revisión tampoco utilizan el término BII sino que analizan la asociación de los implantes mamarios de silicona con las enfermedades autoinmunes, reumatológicas, del tejido conectivo, el síndrome ASIA y otros síntomas inespecíficos.
Coroneos no utiliza el término BII, pero estudia la prevalencia de enfermedad del tejido conectivo, síntomas neurológicos, enfermedad autoinmune, cáncer, suicidio y complicaciones locales en pacientes con implantes mamarios de silicona en busca de asociación. Khoo tampoco utiliza el término BII, sino que estudia la asociación entre implantes de silicona y fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y depresión como parte del ASIA.
Prevalencia de BII
No encontramos referencias sobre la prevalencia mundial o nacional de BII. De Boer plantea que la prevalencia de pacientes con síntomas portadoras de prótesis mamarias de silicona es desconocida y que son necesarios más estudios al respecto. Otros autores estudian la prevalencia de los síntomas que se incluyen dentro de BII en una población determinada sin mencionar el término BII.
Coroneos utiliza la base de datos de grandes estudios de posaprobación de la FDA (LPAS por sus siglas en inglés Large Postapproval Studies) que incluye 99.993 pacientes con implantes mamarios, de las cuales en 83.317 eran de silicona. En el grupo de pacientes con implantes del fabricante Mentor?, los eventos eran identificados y reportados a través de cuestionarios por las propias pacientes, mientras que para los implantes del fabricante Allergan® el diagnóstico requería certificación del médico. Singh utiliza la misma base de datos LPAS de la FDA incluyendo 55.279 pacientes con implantes mamarios de la marca Natrelle? (también del fabricante Allergan®); en este caso, los eventos reportados por las pacientes fueron igualmente verificados con el médico.
Síntomas Asociados
Todos los autores mencionan síntomas diversos manifestados por pacientes después de la cirugía de colocación de implantes mamarios de silicona. Rohrich, en su revisión, enumera síntomas neurológicos (síndrome símil a esclerosis múltiple, síndrome de enfermedad neurológica atípica), enfermedades mentales (ansiedad y depresión) y óbito fetal, si bien en ningún caso se menciona una asociación comprobada.
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Magnusson enumera un rango de síntomas asociados a implantes mamarios: del sistema nervioso central (pérdida de memoria, vértigos, cefaleas, tinitus), músculo-esquelético (artromialgias, parestesias, fibromialgia, neuralgia, decoloración de manos y pies), del sistema inmune y síntomas inflamatorios (enfermedades autoinmunes, infecciones recurrentes, shock tóxico, fiebre, lenta cicatrización, fatiga crónica, intolerancia digestiva repentina, alergias, adenopatías dolorosas), gastrointestinal y genitourinario (poliuria, disfunción renal y hepática, disminución de libido, infección urinaria, reflujo gastroesofágico, gastritis, variación de peso, deshidratación súbita, síndrome de intestino irritable, gusto metálico, pancreatitis, colecistopatías), tegumentos (piel seca, pelo seco, pérdida de cabello, rash cutáneo), psicológicos (ansiedad, depresión, ataque de pánico), cardiovascular y respiratorio (respiración entrecortada, palpitaciones, dolor torácico, tos, expectoración).
Kappel menciona las quejas más frecuentes en el preoperatorio de las pacientes portadoras de prótesis de silicona, las cuales vuelve a evaluar después de la retirada de los implantes mamarios. El cuestionario incluye fatiga, dolor en las mamas, endurecimiento mamario, mialgias, artralgias, alteraciones del sueño, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse, sensación de enfermedad, ardor o eritema ocular y prurito. En su trabajo, Răzvan reporta un caso de linfopatía axilar y otra adyacente al implante mamario y dolor a ese nivel a los 13 años de una mamoplastia de aumento con prótesis de silicona.
Kivity publica la asociación de implantes mamarios con esclerodermia y fascitis eosinofílica en un reporte de caso a los 2.5 años de la colocación de los mismos y de una liposucción abdominal. Coroneos y Watad encuentran una incidencia elevada de enfermedades autoinmunes y reumatológicas en pacientes portadoras de prótesis mamarias de silicona.
Coroneos a partir de la base de datos LPAS de la FDA concluye que, en comparación con la población general, los implantes de silicona se asocian a índices aumentados de síndrome de Sjögren, esclerodermia, artritis reumatoide, óbito fetal y melanoma. Singh, utilizando la misma base de datos pero tomando una población diferente y confirmando los diagnósticos con médicos, no encuentra asociación entre los implantes de silicona y ninguna de las patologías mencionadas por Coroneos.
Magnusson también cita a Coroneos y refiere que las enfermedades autoinmunes relacionadas con BII son síndromes de Raynaud, Hashimoto, artritis reumatoide, esclerodermia, LES, syndrome de Sjögren, enfermedades mixtas del tejido conectivo o esclerosis múltiple.
Diagnóstico
No hay referencia a estudios de laboratorio o de imagen que permitan confirmar la asociación de los implantes de silicona con las manifestaciones clínicas incluidas dentro de BII. Magnusson sugiere exámenes de valoración general compuestos por hemograma completo, azoemia, creatininemia, ionograma, funcional hepático, función tiroidea, PCR, VES, IgG e IgM en suero, hierro y ferritina en sangre, así como marcadores de enfermedades autoinmunes (anticuerpos antinucleares, anticitoplasma de neutrófilo, anti-DNA II, antisíndrome de Sjögren A y B, factor reumatoideo, anticuerpo anti-ARN, anti-SM, antiesclerodermia anti-TTG).
Răzvan refiere que los implantes de silicona se pueden romper y que deben evaluarse a través de pruebas de imagen mediante resonancia nuclear magnética (RNM). En su reporte de caso, de una paciente de 44 años, a los 13 años de la colocación de implantes mamarios de silicona, desarrolla 2 adenopatías palpables, una en axila izquierda y otra en el cuadrante súpero-lateral de la mama ipsilateral. Realizó análisis de sangre en busca de marcadores tumorales CA-125, CA15-3, CA19-9 y CEA que fueron normales. Para el estudio de las adenopatías indicó mamografía y ultrasonografía.
Seguimiento
Jewell sugiere que las pacientes con implantes mamarios de silicona continúen con sus controles mamarios habituales, fundamentalmente a través del autoexamen mamario mensual, mamografías según recomendación y visitas anuales. Khoo cita a Bown, quien plantea la hipótesis de que la rotura de los implantes genera una mayor exposición a la silicona que actúa como adyuvante, y se asocia a un incremento de la aparición de fibromialgia y enfermedades del tejido conectivo.
A su vez cita a Hillard, quien menciona un subdiagnóstico de rotura de implantes cuando se utiliza solamente la clínica como guía, ya que se han detectado roturas en pacientes asintomáticas a través de RNM y ultrasonografía. Coroneos refiere que la FDA recomienda seguimiento de los implantes de silicona con RNM a los 3 años de posoperatorio y luego cada 2 años, evaluando su integridad o rotura. Sostiene que los estudios LPAS son eficientes para demostrar un bajo nivel de seguimiento con RNM a 5 años (menor del 5%).
Tipos de Implantes Mamarios Según su Textura
A la hora de elegir los implantes para un aumento de pecho hay varias cosas que tener en cuenta y hoy hablaremos de lo que llamamos cubierta o «textura de los implantes mamarios». Los implantes mamarios no dejan de ser unas sofisticadas bolsas de silicona. La envoltura, que denominamos cubierta, tiene una estructura especial que varía según la compañía que lo manufactura, pero que comparten la función de evitar que la silicona del interior salga a través de la misma.
Disponemos de prótesis lisas, macrotexturizadas, microtexturizadas y nanotexturadas, en función del número de poros por área y la profundidad del poro. Las texturas también se obtienen de diversas formas en su fabricación: la rugosidad puede crearse por impronta (relieve), en la silicona o mediante granos de sal que después se retiran con agua.
Función de la Cubierta
La cubierta de los implantes tienen la importante función de “comunicarse” con el tejido. La interacción del tejido con el implante se produce con la cubierta de éste. Las empresas pueden variar las características de esta cubierta de forma que sea lisa o más o menor irregular, es decir rugosa o más científicamente, texturizada.
Objetivo de la Textura
El principal objetivo de la texturización es la de fijar de alguna forma la prótesis al tejido buscando un efecto velcro y de esa manera reducir el índice de contractura capsular. Este último es el objetivo principal por el que nacieron los texturizados como copia de los de micropoliuretano, que eran los que menos contractura capsular mostraban.
Riesgo de Contractura Capsular
En los estudios de hace más de 10 años, la contractura capsular era menor en los implantes texturizados que en los lisos. Actualmente no existe evidencia de que haya diferencia y a largo plazo, ambos tipos de implantes muestran tasas similares de contractura.
Prótesis Macrotexturizadas
En el momento actual estas prótesis han dejado de ponerse. La razón ha sido que había más posibilidad de tener doble cápsula (una forma de encapculación) o seroma. Además algunas han sido asociadas con linfoma anaplásico de células gigantes (BIA-ALCL), así que ya nadie las usa.
Prótesis Microtexturizadas
Las prótesis microtexturizadas tienen un índice de adhesividad intermedio. Pueden estar más indicadas para una posición submuscular que para una subglandular, ya que nos interesa una menor fricción.
Prótesis Lisas (y Nanotexturizadas)
Las prótesis lisas no producen nada de fricción, aportan mucha naturalidad o un mayor movimiento, especialmente en posición submuscular… (esto puede ser una ventaja o no), pero no hay prótesis anatómicas por lo que las prótesis redondas no están indicadas en todos los tipos de mamas.
Prótesis de Micropoliuretano
Si buscamos que no haya rotación y reducir la probabilidad de contractura capsular en un implante anatómico, elegiremos las prótesis de cubierta de micropoliuretano. La desventaja con este tipo de implante es que inicialmente se nota más duro y que en caso de que exista un problema de colocación se ha de esperar un tiempo para revisarlo. El micropoliuretano se integra con el tejido y quirúrgicamente es muy difícil de separar. Además, tiene una curva de aprendizaje más o menos larga.
La cuestión es que la selección se ha de realizar en función de las características de los tejidos y lo que se busque conseguir con el implante elegido. La naturalidad, la movilidad de la mama e incluso algunos tipos de complicaciones van a depender de la relación entre el implante y el tejido. Por otro lado la técnica quirúrgica también varía según el implante elegido.
Influencia del Precio
Lo que sí está claro es que la selección del implante no puede ir ligada exclusivamente al precio y no es una decisión low cost. Que existan tantos tipos de implantes en el mercado sólo significa una cosa: ninguno es el único ideal para todas las mujeres y hay que seleccionar el adecuado para cada paciente para mejorar los resultados y minimizar las complicaciones.
Que existan tantos tipos de implantes en el mercado solo significa una cosa: ninguno es el único ideal para todas las mujeres y hay que seleccionar el adecuado para cada paciente para mejorar los resultados y minimizar las complicaciones.
El Dr. Jesús Benito Ruiz es el director médico y cofundador de Antiaging Group Barcelona, con más de 30 años de experiencia en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Licenciado con honores en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia, se especializó en Cirugía Plástica en el Hospital “La Fe”. Ha sido presidente de la AECEP y vicepresidente de la SECPRE.
Reconocido por su innovación en técnicas quirúrgicas, el Dr. Benito Ruiz ha desarrollado procedimientos avanzados como el aumento mamario con grasa propia y el lifting facial sin cicatrices visibles. Es autor de numerosas publicaciones científicas y participa activamente en congresos internacionales.
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